La hoguera política de la Provincia levantó presión y temperatura el viernes pasado, cuando las autoridades sanitarias anunciaron 3523 fallecimientos por COVID 19 que no habían sido contabilizados. No se hicieron esperar ni las ruidosas reacciones de la oposición, ni las dificultosas explicaciones por parte del oficialismo, y las esquirlas aún vuelan por los aires bonaerenses. Pero lo cierto es que el sub registro de fallecidos que salió a la luz en la provincia más poblada del país no es un fenómeno exclusivo ni el resultado de un error de gestión. La propia OMS emitió un comunicado esta semana alertando sobre el sub registro de muertes como un problema en todo el mundo, propio de las dificultades de la pandemia. Nueva York, por citar un ejemplo, informó en un solo día, el 14 de abril, 3778 muertes, y se transformó en ese momento en la ciudad con más muertos per cápita del mundo. Con este panorama podría decirse más bien que, más allá del impacto que provocó el número, el hallazgo de las autoridades bonaerenses y la solución propuesta reflejan una proactividad y una sinceridad para con la situación que no exhiben otros distritos.

Enio García es Sanitarista, Epidemiólogo y Magíster en Salud Pública de la UBA. Nació en Minas Gerais, Brasil, y desde 2007 trabaja en la Argentina. Su relación con Nicolás Kreplak, con quien creó el área de salud de ACUMAR, lo acercó al grupo de dirigentes que hoy gobierna la provincia, y hoy se desempeña como Jefe de Asesores del Ministerio de Salud provincial. En diálogo exclusivo con Diagonales, García explicó la situación de los nuevos fallecimientos registrados, el cambio de sistema y las implicancias políticas y sanitarias de la cuestión.

¿Cómo se explica lo que pasó con el registro de los fallecidos y el porqué de la aparición de estos 3523 nuevos muertos?

-El gabinete de asesores de Ministros está siendo un área de inteligencia sanitaria en contexto de pandemia, y allí construimos un sistema de monitoreo y gestión de camas propio a partir de la experiencia europea y de EEUU, que mostró que el colapso del sistema de salud era una de las claves de la pandemia. Construimos un sistema nominalizado y que servía no sólo para saber cómo venía la ocupación de las camas sino también para gestionar los traslados si algún lugar colapsaba. Cuando ese sistema se consolidó y logró y una muy buena adherencia, más del 90% de los efectores de salud de la provincia tanto públicos como privados cargan datos en ese sistema, se empezó a generar mucha información. Allí vemos los ingresos y egresos de camas, y los pases entre servicios de una persona. Cuando vimos que la información de ese sistema propio era sólida, la empezamos a cruzar con la información del SISA para hacer los análisis que hacíamos siempre agregando otra fuente de información. Cuando empezamos a hacer eso, más o menos a mediados de julio, nos empezamos a dar cuenta que habían egresos por fallecimientos que estaban en nuestro sistema de camas, pero en el SISA figuraban como positivos de COVID sin registro de los fallecimientos. 

Entonces empezamos a estudiar qué estaba pasando y nos dimos cuenta que también se daba la cosa al revés, que había casos de fallecidos en el SISA que en nuestro sistema de camas figuraban como casos positivos pero no estaba registrado el egreso por fallecimiento. Ahí pedimos una auditoría, hacer una muestra para llamar a cada hospital y ver cuán importante era ese desfasaje. Con esa muestra vimos que un 98% de los casos mostraban que se había producido el fallecimiento y faltaba el registro en alguna de las dos bases, y que con el tiempo esa brecha aumentaba cada vez más. Además, comenzamos a cotejar con las actas de defunción de la provincia, que desde abril están digitalizadas, y notamos que ningún sistema por separado tenía el total de los fallecimientos que se obtenía al cruzar las tres bases. Entonces decidimos utilizar los tres registros para el conteo, se lo planteamos al Gobernador y él estuvo de acuerdo desde el comienzo. A partir de ahí hicimos todo el trabajo de auditoría profunda de cada sistema, identificamos el sub registro que había y lo anunciamos. Y a partir de ahora la Provincia va a contar sus muertos con esa metodología, que ya hicimos el trabajo de automatizarla en una herramienta para que esos tres sistemas estén vinculados en una única base y que haya un cruce automático a través del nombre de la persona y un algoritmo que desarrollamos.

"Los datos de mortalidad tardan entre uno y dos años en estar consolidados por estas cuestiones".

¿Cuáles eran los registros que cruzaban antes, y por qué en ese cruce se generó el sub registro?

-Los tres sistemas son: el sistema general de vigilancia en salud (SNVS), que forma parte de la plataforma SISA que es el Sistema Integrado de Salud Argentino, del Ministerio de Salud de la Nación. Ese es un reporte epidemiológico, un sistema que se utiliza para vigilar todas las enfermedades que producen brotes, como el dengue, la gripe, etc., pero registra los casos, no registra las muertes. En el caso del COVID, el Ministerio de Salud decidió registrar también las muertes en ese sistema, siguiendo las recomendaciones de la OMS que insta a tener un sistema unificado. El otro sistema es el de gestión de camas que creamos desde la Provincia con el objetivo primario de monitorear las camas pero que después nos sirvió para un montón de otras cosas. Y el tercero es el Registro Provincial de las personas, que tiene registradas las actas de defunción. El problema del sub registro surge a partir del crecimiento de los casos y la sobrecarga de trabajo que eso significó en los hospitales, que dificultó mucho la elaboración de informes, carga de datos tardías, etc. Y si bien el sistema de vigilancia siguió mostrando con eficacia la tendencia, empezó a sub notificar los fallecimientos. Por eso es importante la triangulación, porque ningún sistema individualmente va a lograr registrar todas las muertes que tenemos porque ninguno está hecho para trabajar específicamente con las muertes. En general, los datos de mortalidad tardan entre uno y dos años en estar consolidados por estas cuestiones.

¿De cuándo son esos fallecidos que se contabilizan por primera  vez, y cuándo impactarán en el número general?

-La mayoría empezó en julio y sobre todo en agosto, cuando tuvimos el pico de siete mil casos en un día, ahí están la mayoría de estos casos. Y nosotros ya los estamos computando dentro de los números provinciales, el tema es que para la difusión de los datos oficiales hay un consenso sobre que las provincias no informen sus datos por separado y que esto esté a cargo del Ministerio de Salud de la Nación, porque cada provincia puede además plantear su metodología. Nosotros ya le pasamos todos los datos nuevos que tenemos, y ahora depende de ellos cuándo los incluirán en las estadísticas oficiales.

¿Por qué recién a fines de septiembre se llegó a conocer esta situación?

-Cuando empezamos a ver ese desfasaje a fines de julio nos tomamos el tiempo para entenderlo. Luego hicimos el trabajo de construir una muestra, contactar a los hospitales y chequear que no hubiera errores de sobrecarga, etc. Una vez que la muestra dio resultados positivos, pasamos a una segunda etapa de auditoría de todos los casos, y ahí terminamos de identificar el sub registro diferencial en cada sistema. De ahí el paso siguiente fue pensar cómo crear un sistema y un algoritmo para automatizar ese conteo, y eso también requirió todo un trabajo. Entonces, a fines de julio identificamos y estudiamos el problema, y durante agosto y septiembre trabajamos en esas auditorías y cruce de los tres sistemas para tener el número más cercano a lo real, y en la construcción de ese algoritmo, ese sistema que automatiza el registro. No podíamos magnificar el problema, salir comunicar que íbamos a hacer algo que todavía no teníamos claro cómo lo íbamos a hacer, el tiempo fue para desarrollar esa nueva metodología de trabajo. Cuando tuvimos todo ese trabajo realizado, salimos a informar, entendiendo el problema y teniendo ya la herramienta para solucionarlo, porque ya es un tema que genera mucha conmoción social, imagínate si salíamos a decir que había más muertos sin una explicación clara y una solución al problema. Pensamos que es un muy buen trabajo el que hicimos en la provincia. Además, es importante decir que el problema se pudo identificar porque la provincia tenía ese sistema de registro de camas que en otras provincias no lo tienen. Y entonces, si no pueden cruzar la información del SNVS con otras bases, ¿cómo pueden identificar un problema como este?

"No podíamos magnificar el problema, salir comunicar que íbamos a hacer algo que todavía no teníamos claro cómo lo íbamos a hacer, el tiempo fue para desarrollar esa nueva metodología de trabajo".

¿Entonces es posible que también haya un sub registro de fallecidos en otras provincias y la CABA?

-Sí, es muy posible. Por ejemplo por la sobrecarga de trabajo que lleva a una carga tardía de los datos. Vos ves los datos de la CABA y el 30% de lo que informaron ayer son datos de 40 días, eso pasa por la sobrecarga de trabajo del personal de salud. Y después está el problema de que es imposible registrar las muertes sin un sub registro con un solo sistema. La Capital y la mayoría de las provincias tienen ese problema porque trabajan con un solo registro, con excepciones como Chaco, donde van a los registros civiles y cargan manualmente las actas de defunción, entonces tienen un bajo sub registro. Sin una base alternativa para comparar, hicieron un trabajo más artesanal pero eficaz de buscar todas las actas de defunción y cargarlas en el registro general. Pero sin una fuente alternativa para contrastar es imposible encontrar sub registros.

¿Debería modificarse todo el sistema de seguimiento a nivel nacional?

-Se podría hacer, pero va a tomar su tiempo. Imaginate que nosotros comenzamos a generar nuestro registro de camas en marzo y recién junio julio se pudo consolidar. Lo que pasa con los sistemas de información es que la tecnología, el software para crearlos está disponible, el problema es la implementación. Cómo lo implementás, cómo hacés que la gente cargue correctamente los datos, cómo lo auditás, qué incentivos das para que los servicios que están saturados puedan usar ese sistema, eso puede costar mucho tiempo. Pero me parece que hay hacerlo, porque la alternativa es conocer la mortalidad real de acá a un año, año y medio, y es una picardía porque tenemos la capacidad tecnológica para conocer los datos en tiempo real. Pero son decisiones que tomará la Nación con otras provincias.

"La oposición hace un aprovechamiento político de la situación".

Los Diputados y Senadores bonaerenses de JxC calificaron como “un acto de irresponsabilidad” y un “evidente ocultamiento de información pública” el cambio en el sistema de contabilización de fallecidos, ¿qué opinás de esa actitud por parte de la oposición?

-Es una chicana y un aprovechamiento político de la situación. Tampoco hay que generalizar porque nosotros tenemos Intendentes de JxC que están colaborando, entienden el momento que estamos pasando, y tal vez pueden estar en desacuerdo con alguna mirada o alguna política que tengamos desde la provincia pero no ponen palos en la rueda, tratan de coordinar. Después hay un núcleo duro que lo único que está haciendo desde que son oposición es chicanear y embarrar la cancha, y eso es muy malo. Todo el tiempo hablan de la república, la democracia y la verdad es que no es democrático ensuciar todo el tiempo la discusión. Cuando JxC era gobierno hizo un cambio en la medición de la pobreza, y la pobreza aumentó durante su gestión, pero no aumentó por la metodología de medición, sino por las políticas que implementaron. Y ellos vendían que por lo menos ahora se medía bien la pobreza. Ahora estamos en el medio de una pandemia, que no produjo ningún gobierno, que es global, y en el medio de esa pandemia nosotros identificamos un problema de sub registro, lo estudiamos, lo analizamos, los resolvemos y lo damos a conocer, y en vez de reconocerlo lo critican.

Si quisiéramos ocultar algo podríamos habernos quedado callados y nadie se iba a enterar de esto hasta el año que viene, porque los que manejamos las bases de datos somos nosotros y nadie más podía ver esto que vimos. Pero hicimos todo lo contrario, encontramos el error, lo resolvimos y lo dimos a conocer. Sabiendo la repercusión que iba a tener en términos mediáticos y políticos, igual el Gobernador nos planetó que no hay otra manera de hacer política y de hacer gestión que con la verdad, que había que transparentar los datos. Nosotros que descubrimos, resolvimos y mostramos somos mediáticamente los que ocultamos, y la Ciudad de Buenos Aires, que no muestra estos datos, es gobernada por los que nos chicanean a nosotros. En una reunión con Jefatura de Gabinete antes del último anuncio, en la que estaba nuestro Ministro, nuestro Gobernador, el Jefe de Gobierno, el Jefe de Gabinete nacional, Daniel (Gollán) planteó que estábamos viendo este problema, y el Ministro de salud de la Ciudad (Fernán Quiroz) dijo delante de todos que la Ciudad estaba estimando un sub registro de mortalidad del 45%, o sea un sub registro mayor que el nuestro, que es de 30%. Nosotros decimos lo que vemos y supuestamente somos los que escondemos, y la Ciudad dice eso en una reunión y después públicamente no dicen nada, está claro quién esconde cosas y quién no.

"Si quisiéramos ocultar algo podríamos habernos quedado callados".

 Yo creo que Quirós es un tipo muy serio y se va a tomar el tiempo que nos tomamos nosotros para identificar eso. No sé si la gestión a la que pertenece va a tener esa postura transparente que tuvimos nosotros. Yo no tengo dudas que ellos saben cómo solucionar esto, nosotros no inventamos la rueda, pero tengo serias dudas de si lo van a mostrar porque la gestión de JxC no se luce por decir la verdad. Y aclaro que sabíamos esto pero no lo hicimos público porque no es lo que nos interesa criticar a la Ciudad, y en su momento recibimos el dato sólo como un parámetro de comparación con el nuestro, pero la información ya se filtró.

¿Cómo reaccionó Kicillof frente a esto que descubrieron?

-Se sorprendió cuando se lo comunicamos, pero Axel es un tipo que viene de la economía y de la academia, y entiende de sistemas estadísticos por lo cual comprendió la situación de manera muy rápida. Y la respuesta fue, bueno, pónganse a trabajar en la manera de tener todos esos datos, encontrar esos registros faltantes, y en tener una alternativa para corregir la metodología. Fue muy proactiva la postura del Gobernador, de aceptar el problema y reconocer como algo positivo el hecho de haberlo descubierto, de alentar y bancar, lo cual puso al equipo técnico que estaba trabajando en eso en un lugar muy cómodo. Porque todos sabíamos que era algo delicado, que podía ser una bomba de tiempo, que no está bueno descubrir algo así que esté escondido, entonces cuando tuvimos el aval de Axel para ir para adelante generó un alivio muy grande que la verdad nos facilitó el proceso de trabajo. Porque estábamos todos convencidos pero a partir de ahí sabíamos que estábamos respaldados por la máxima autoridad de la provincia, y nos ayudó mucho.

Estos nuevos números, ¿cambian el balance sobre la estrategia adoptada por la Provincia y sus resultados?

-No, la verdad que no. Porque nosotros lo que comparamos con otros lugares es la letalidad, y la letalidad estaba muy baja en la provincia, de hecho nos llamaba mucho la atención. Estábamos en una letalidad del 2,2 que no es nada para la cantidad de casos que teníamos, y ahora subió a 3,2. Incluso con ese número seguimos dentro de los parámetros de los países que vienen manejando bien la pandemia, que no tuvieron saturación o colapso del sistema de salud. Y por otro lado, las tendencias, que es lo que uno mira desde la gestión más allá del dato preciso, no cambiaron. La tendencia de la letalidad en la provincia sigue la misma línea, sigue en descenso, lo que quiere decir que el sistema de vigilancia, el SNVS, no estaba siendo del todo preciso porque no encontraba la cantidad exacta de casos, pero sí estaba siendo sensible. Si el sistema logra mostrar eso, es lo que necesito. Para tomar decisiones la tendencia es lo fundamental.

"Para empezar a abrir más cosas y relajarnos más, tenemos que bajar los casos que tenemos ahora".

¿Se puede aventurar que la Provincia pasó el pico de la pandemia?

-Ahí hay una cuestión conceptual. Se generó un sentido común de que esta pandemia produce un pico solo, y lo que estamos viendo fundamentalmente en Europa es que se producen varios picos. Lo que vimos nosotros es que fines de agosto tuvimos un día en que se llegó a número de casos desde el cual después se empezó a bajar, y esa viene siendo la tendencia, estabilidad y un descenso muy leve, muy moderado. Eso quiere decir que la provincia tuvo un pico, pero no quiere decir que no pueda tener otro. ¿Y eso de qué depende? De lo que hagamos nosotros ahora. Si abrimos todo, nos relajamos, volvemos a clase etc., lo más probable es que los números suban. Hay un 35% de la población que no está haciendo su circulación habitual, si ese 35% ingresa al circuito podemos tener otro pico; si aflojamos en el distanciamiento social, en el cuidado individual, puede aparecer otro pico. Porque además estamos en un nivel muy alto de casos, cuanto mayor cantidad de casos mayor riesgo de infección. Entonces para empezar a abrir más cosas y relajarnos más, tenemos que bajar los casos que tenemos ahora, para evitar tener otro pico.

¿Cómo sigue la estrategia sanitaria de la Provincia hacia adelante?

-La estrategia sigue igual en el conurbano, podemos ver alguna apertura más porque es muy difícil también mantener todo esto, pero también en el interior es distinto. Fijate que venimos con un ascenso de casos, Mar del Plata viene siendo el municipio de la provincia que tuvo más casos por ejemplo superando incluso a La Matanza. Entonces ahí tenemos que tener una estrategia de conjunto con los municipios más osada para frenar los contagios, cortar la cadena de contagio, pensando también en el verano y las vacaciones.

¿Cómo te imaginás que será el verano bonaerense?

-Yo creo que tenemos que lograr un consenso en esos municipios, en la costa, de que este es el momento de aplacar la curva, de hacer cuarentena, retroceder en algunas aperturas si es necesario. Entendiendo las dificultades, el Intendente de Mar del Plata, por ejemplo, dio marcha atrás con la apertura de los bares y los bares se hicieron de prepo. En esos casos hay que hacer un trabajo político y plantear que si queremos tener verano hay que cuidar la cosa ahora. Si realmente hay una idea de ir a una temporada de verano distinta pero temporada al fin, tenemos que actuar ahora. Y actuar ahora es tomar las medidas necesarias para bajar la cantidad de casos. Esa es la estrategia que estamos planteando desde la provincia, pero si no hay adherencia de los municipios se va a hacer muy difícil.

"Tengo un optimismo vinculado a la vacuna".

Es muy aventurado decirlo, pero ¿cómo te imaginás el año que viene?

-Yo sinceramente tengo un optimismo vinculado a la vacuna. Hay al menos seis vacunas que están en un grado muy avanzado de desarrollo, con resultados preliminares muy interesantes. De esas seis vacunas, hay tres en las cuales la Argentina está participando activamente en el proceso de investigación y desarrollo, y negociación directa para tenerlas acá. Entonces yo espero que el año que viene podamos hacer una campaña de vacunación masiva y exitosa, obviamente ordenada porque no vamos a tener las dosis necesarias para toda la población al mismo tiempo. Cuando llegue la vacuna tenemos que ponerla muy rápidamente en las poblaciones prioritarias, y con eso creo que nos podremos ir acercando a esa normalidad pre pandémica cada vez más. Vamos a tener que sostener cuidados, como los barbijos, protocolos, pero vamos a poder estar más cerca que conocimos antes de la pandemia.